Orçamento Seguro Auto/Frota

Dados para Informação

Nome (obrigatório)
Endereço
Bairro
Cidade
CEP (Somente números)
E-mail (obrigatório)
Telefone (obrigatório)
Fax
CNPJ ou CPF (Somente números)
Data de Nascimento (00/00/0000)
Sexo
Deseja receber retorno via

 

Dados do Veículo

Fabricante
Modelo
Ano de fabricação (Somente números)
Ano modelo (Somente números)
Placa (AAA-1234)
N Chassis (Somente números)

 

Dados do Veículo

Zero KM?
Alienado
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Que tipo?
Possui seguro em vigor?
Que seguradora?
Classe de bônus em vigor
Vencimento
Houve sinistro?
Que tipo?
Região de circulação
Combustível
Utilização
Cobertura Desejada

 

 

Coberturas Adicionais (R$)

Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 horas
[text 24horas]
Outras Coberturas
Outras informações

 

Dados do condutor principal

Sexo
CPF (Somente números)
Data de Nascimento (00/00/0000)
Data de 1 Habilitação (00/00/0000)
Estado Civil
Grau de Escolaridade
Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em CasaNo trabalhoNa escolaNenhum lugar
Você trabalha e
Reside na mesma cidadeReside em cidades diferentesNão trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida (Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
- De 5 KmEntre 5 e 15 Km+ De 15 Km
KM Mensal
Residencia
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?

 

Dados do conjuje, filhos e demais condutores autorizados

Condutor 1
Nome
N CNH (Somente números)
Sexo
Data de Nascimento (00/00/0000)
Parentesco
CPF (Somente números)
     
Condutor 2
Nome
N CNH (Somente números)
Sexo
Data de Nascimento (00/00/0000
Parentesco
CPF (Somente números)
     
Condutor 3
Nome
N CNH (Somente números)
Sexo
Data de Nascimento (00/00/0000)
Parentesco
CPF (Somente números)
     
Mensagem Adicional