Orçamento seguro Auto/Frota

Dados para Informação

Nome (obrigatório)

Endereço

Bairro

Cidade

CEP (Somente números)

E-mail (obrigatório)

Telefone (obrigatório)

Fax

CNPJ ou CPF (Somente números)

Data de Nascimento (00/00/0000)

Sexo

Deseja receber retorno via

Dados do Veículo

Fabricante

Modelo

Ano de fabricação (Somente números)

Ano modelo (Somente números)

Placa (AAA-1234)

N Chassis (Somente números)

Dados do Veículo

Zero KM?	Alienado
Possui alarme ou bloqueador?	Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?	Que tipo?
Possui seguro em vigor?	Que seguradora?
Classe de bônus em vigor	Vencimento
Houve sinistro?	Que tipo?
Região de circulação	Combustível
Utilização	Cobertura Desejada

Coberturas Adicionais (R$)
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)	Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)	Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.	Equipamentos
Carrocerias	Assistência 24 horas [text 24horas]
Outras Coberturas	Outras informações

Dados do condutor principal

Sexo

CPF (Somente números)

Data de Nascimento (00/00/0000)

Data de 1 Habilitação (00/00/0000)	Estado Civil
Grau de Escolaridade	Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada Em CasaNo trabalhoNa escolaNenhum lugar
Você trabalha e Reside na mesma cidadeReside em cidades diferentesNão trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida (Responda menos de 5 Km se não trabalhar) - De 5 KmEntre 5 e 15 Km+ De 15 Km
KM Mensal	Residencia
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?

Dados do conjuje, filhos e demais condutores autorizados

Condutor 1

Nome

N CNH (Somente números)

Sexo

Data de Nascimento (00/00/0000)

Parentesco

CPF (Somente números)

Condutor 2

Nome

N CNH (Somente números)

Sexo

Data de Nascimento (00/00/0000

Parentesco

CPF (Somente números)

Condutor 3

Nome

N CNH (Somente números)

Sexo

Data de Nascimento (00/00/0000)

Parentesco

CPF (Somente números)

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